Мочекаменная болезнь (нефролитиаз/ почечные камни)

Камни в почках образуются у мужчин в 2-4 раза чаще, чем у женщин. Обычно это заболевание возникает после 30 лет, и в течение следующих 10 лет после их появления существует 50%-ная вероятность рецидива. Всего от почечных камней страдают около 10% мужчин и примерно 5% женщин.

В разных странах и этносах распространённость этого заболевания существенно различается, а это значит, что на его развитие влияют, например, диета и климат. При этом степень жёсткости воды не считают предпосылкой этой болезни.

Образование камней

  • Камень может образоваться в любом месте почки, мочеточника или мочевого пузыря.
  • Размеры камней варьируются от микроскопических до крупных «кораллов», которые могут приводить к почечной недостаточности, если отток мочи по мочевым путям затруднён.
  • Камни различаются по составу и проанализировать его полезно, чтобы выяснить причину болезни (см. Таблицу 24.7).
  • Биохимические факторы риска, которые влияют на появление заболевания – это повышенная концентрация промотирующих веществ в моче и пониженная концентрация ингибиторов (см. Таблицу 24.8).
  • Образование камней также может быть связано с врождёнными аномалиями при поликистозе или подковообразной форме почек, а также при синдроме короткого кишечника, болезни Крона, или рецидивирующих инфекциях с уреазоположительными организмами.
  • Около 50% камней формируются при повышенной концентрации кальция в моче – более 7,5 ммоль/сутки у мужчин и более 6,2 ммоль/сутки у женщин. Гиперкалькурия может быть вызвана поглощением кальция из кишечника, резорбцией кальция из кости или снижением способности почечных канальцев реабсорбировать кальций. Уровни витамина D и паратгормона могут быть нормальными или повышенными. Только 5% пациентов имеют повышенный уровень ПТГ, и в 95% случаев это связано с гиперпаратиреозом.
  • Риск появления камней усугубляется при сниженном объёме мочи. Это может быть результатом низкого потребления жидкости или высоких потерь за счёт потения, например, в тропических зонах. Также возможны значительные потери жидкости в желудочно-кишечном тракте, например, при кишечной недостаточности.

Диетическое лечение мочекаменной болезни

Некоторые диетические факторы могут увеличить риск мочекаменной болезни. Сильнее всего влияют те, которые влияют на появление в моче веществ-промоторов или ингибиторов, а также те, которые изменяют кислотность или объем мочи.

Предварительный вывод ученых: даже при одинаковых рационах камнеобразование сильно различается у разных людей. Но пока по этому вопросу провели недостаточно долгосрочных исследований, что определить, как конкретно влияют те или иные факторы.

Таблица 24.7 Состав, эпидемиология и причины образования основных типов мочевых камней

24.8 Промотеры и ингибиторы образования мочевых камней

Жидкость

Что выделять более 2 л мочи в сутки, рекомендуют потреблять жидкость на уровне 2-3 л в сутки. Пациентам следует пить по 250 мл воды каждые 4 часа бодрствования + 250 мл во время еды.

Образование новых камней в течение 5 лет можно предотвратить у 60% пациентов с идиопатическим кальциевым уролитиазом, а средний интервал повторения может составлять от 2 до 3 лет. Жаркий климат, тяжёлые физические упражнения, дальние поездки могут приводить к повышению концентрации мочи, что увеличивает риск формирования камня.

Кальций

Существует ряд диетических факторов, которые могут вызывать гиперкальциурию:

  • Всасывание или абсорбция кальция. Ограничивать поступление кальция при этом нецелесообразно, цель в том, чтобы удовлетворить рекомендуемое потребление питательных веществ для кальция 700-800 мг/сут (предпочтительно из рациона, а не за счёт пищевых добавок). Парадоксально, но если снизить потребления кальция, кишечник будет поглощать больше оксалатов, что приведет к гипероксалурии, другому фактору образования камней. Кроме того, снижая кальций в рационе, пациенты рискуют заболеть остеопорозом. Факторы, снижающие гиперкальциурию – это щелочная нагрузка (фрукты и овощи), диетическая клетчатка, калий и фосфат.
  • Потребление натрия (соли). Натрий вызывает осаждение и образование кристаллов. Кроме того, 100 ммоль/сут диетического натрия увеличивает выделение кальция на 0,6 ммоль/сут. Рекомендуется умеренно потреблять натрий – 2-3 г/сут (90-100 ммоль) натрия. Это, однако, повлияет на вкус потребляемых продуктов. Потребление белка. Рост потребления животного белка может способствовать образованию камней несколькими способами: кислотность мочи повышается из-за разрушения серосодержащих аминокислот, кальция, мочевой кислоты, также растет экскреции цистина. Подкисляющие эффекты потребления белка также приводят к снижению цитрата в моче. Считается, что адекватно потреблять 1 г белка/кг массы тела в сутки.

Оксалаты в основном образуется внутри организма при метаболизме витамина С и глицина. Из пищи поступает приблизительно 10-15% оксалата, который содержится в моче.

Всасывание оксалата из кишечника увеличивается при сниженном потреблении кальция. Вероятно, это происходит за счёт снижения осадка в кишечнике или в результате снижения конкуренции за всасывание.

Тем не менее, высокое потребление продуктов с биодоступными оксалатами, таких как ревень или шпинат, может вызвать экскрецию щавелевой кислоты в объёме около или выше нормальных пределов. В результате концентрация оксалата в моче может достигать точки насыщения. На этом фоне высокие дозы витамина С, например, более 1 г/сут, могут увеличить производство оксалатов, несмотря на метаболическое насыщение.

Эпидемиологические исследования показали обратную зависимость между потреблением витамина B6 и образованием камней. Пиридоксин (100-300 мг/сут) используют, чтобы снизить риск оксалурии.

Мочевая кислота – это конечный продукт пуринового обмена, а диетическое ограничение пуринов и животного белка будут угнетать мочеиспускание. Кислая моча будет осаждать соли мочевой кислоты. Чтобы достигнуть эффекта подщелачивания, можно употреблять цитратные соли. Большое их количество содержит, например, апельсиновый сок.

Резюме диетического лечения при мочекаменной болезни

Больным следует потреблять:

  • Жидкость: более 2 литров в день (особое внимание при тренировках или в жарком климате).
  • Белок: 1 г белка/кг идеальной массы тела
  • Кальций: 700-800 мг/сут (предпочтительно не из добавок)
  • Натрий: ~100 ммоль или 3 г/день
  • Оксалаты: если оксалаты в суточной моче превышают 440 ммоль, проверьте рацион на наличие оксалат содержащих продуктов и на мегадозы витамина C. Пищевые добавки пиридоксина могут способствовать образованию камней.
  • Пурины: если мочевая кислота в суточной моче составляет более 4 ммоль, проверьте рацион на пурин-содержащие продукты. Если выявляются камни мочевой кислоты, больному следует пить апельсиновый сок, чтобы предотвратить их дальнейшее образование.
  • Прочее: калий, магний, пищевые волокна, фрукты и овощи снижают риск; ограничение рафинированных углеводов может его повысить.